EVALUAREA PACIENTULUI CU STRABISM

Istoric

• Prima intrebare din anamneza: care este simptomul principal care aduce pacientul la
  consult sau, in cazul copiilor, ce anume a atras atentia parintilor
• Debut: cand a aparut, acut sau insidios,
• Deviatia este constanta sau intermitenta
• Durata strabismului: din copilarie, la varsta adulta
• Evolutie: stabil, deteriorare, imbunatatire
• Factori precipitanti: traumatism, stare de boala, ochelari noi, activitate vizuala intensa
• Factori amelioranti: corectia optica, odihna, schimbarea pozitiei capului
• Simptome si semne asociate: diplopie, cefalee, inchide un ochi
• Istoric oftalmologic: operatii, corectie optica, ambliopie
• Factori de risc: prematuritate, incidente la nastere, istoric familial (strabism, vicii de
  refractie, anizometropie, alte boli oculare)
• Istoric general: afectiuni cardio-vasculare, autoimune, endocrine, neurologice

Pe langa testele specifice de examinare in strabism si ambliopie, examenul oftalmologic
complet include examinarea:

• Externa: a pozitiei capului, aspectului fetei, orbitelor, pozitiei pleoapelor
• Polului anterior: cicatrici de operatii anterioare, afectiuni ale polului anterior
• Reactia pupilara
• Polului posterior
• Campului vizual
• Examenul si investigarea afectiunilor sistemice, mai ales in strabisme cu debut acut,
  paralizii oculo-motorii, traumatisme, suspiciune de disfunctii tiroidiene, miastenia gravis,
  HTA, diabet, afectiuni vasculare

I. TESTE DE EXAMINARE A ACUITatII VIZUALE

AV trebuie evaluata la fiecare ochi in parte, la fiecare control, pentru a detecta
ambliopia, viciile de refractie, efectul corectiei optice, al ocluziei

TESTE CALITATIVE

La sugar si copilul mic urmarim:

• Reflexul fotomotor direct si indirect – prezenta lui arata integritatea si
  functionalitatea cailor optice
• Evaluarea fixatiei - monocular sau binocular - proiectam lumina unei lanterne pe
  suprafata ochiului si urmarim :
• pozitia fixatiei: centrala (C) sau excentrica
• calitatea: stabila (S) sau nu, apreciata monocular
• durata: mentinuta (M) sau sporadica, apreciata binocular si monocular. Daca fixatia
  este mentinuta doar cu ochi, suspicionam ambliopia la ochiul ne-fixator.

Fixatia este CSM dupa varsta de 8 saptamani. in strabism, fixatia preponderenta a unui
ochi sugereaza ambliopie la ochiul deviat; fixatia alternanta indica AV egala.

Determinarea tipului de fixatie monoculara

Testarea fixatiei cu vizuoscopul Cüppers (vezi ambliopia)

• Reflexul de urmarire al obiectelor in miscare, apare la 6-8 saptamani
• Priveste si atinge un obiect pe care il fixeaza - indica raspuns vizual
• Abilitatea de a alege bomboane mici prezentate la distanta de 1-3 m indica AV de cel
  putin 1/4
• Nistagmusul optokinetic – testat monocular, cu un tambur cu alternanta de bare
  verticale albe si negre care se roteste dinspre temporal spre nazal si invers. Raspuns
  vizual este de fixare si urmarire. in mod normal, pana la 3 luni, raspunsul dinspre
  temporal spre nazal este mai bun; daca persista asimetria peste aceasta varsta, copilul
  are predispozitie de a dezvolta strabism.
• Testul cu 10 DP asezata vertical in fata unui ochi: induce diplopie verticala. Daca
  exista AV egala, ochii fixeaza alternant. Daca exista ambliopie la un ochi, ochiul
  congener este utilizat in principal pentru fixatie, iar ochiul cu ambliopie este deviat
  vertical.

Testul capului de papusa: cand invartim capul intr-o directie, copilul intoarce privirea in
directie opusa si putem sa apreciem abductia.

TESTE CANTITATIVE

Teste de privire preferentiala:

• Testul Teller contine cartoane cu alternanta de bare verticale albe si negre care sunt
  prezentate cu ciclicitate crescanda, iar ca martor este folosit un carton gri, neutru.
  Copilul indreapta privirea spre cartonul cu bare pe care il vede, AV poate fi masurata de
  le 20/1600 la 20/25

1-2 ani:

• Testul Cardiff : serie de carduri cu desene conturate care descresc in intensitate spre
  gri. Se noteaza pana la care nivel sunt recunoscute desenele.
• Desenele Kay : animale prezentate pe un singur card, copilul le numeste sau arata
  figura identica pe un card la aproape, indica AV intre 1/125 si 20/20
• Testul Allen cu desene, similar

Peste 2 ani:

• Testul Lea are 4 simboluri cu acelasi grad de recunoastere: casa, mar, cerc si patrat
  prezentate la optotip de distanta si aproape
• Testul ½E½ Snellen, desene la optotip, apoi cifre si litere apreciate in linie, (masoara AV
  lineara).
• Testul Landlot C, similar, pacientul indica unde este partea intrerupta a literei.
• Acuitatea vizuala (AV) morfoscopica se masoara folosind optotipi care prezinta
  reperele asezate pe mai multe randuri, prezentate simultan. Este metoda cea mai
  corecta de aprecierea a AV.
• AV liniara se masoara prezentand reperele asezate pe un singur rand.
• AV unghiulara se masoara prezentand reperele individual.

AV unghiulara este mai mare decat AV liniara si aceasta este mai mare decat AV
morfoscopica.

• Teste de AV la aproape: cuprind teste din cele de mai sus prezentate la o distanta de
  35 cm.

II. TESTE DE DEVIAtIE

Masurarea deviatiei strabice

Testul Brukner

Se face in camera obscura, fara picaturi midriatrice . Se proiecteaza lumina
oftalmoscopului, de la o distanta de 1 m, spre ambii ochi. Normal, apare un reflex rosu
simetric care indica fixatie binoculara. Daca e reflexul este mai stralucitor la un ochi este
probabil sa existe strabism, anizometropie, anizocorie, opacitati ale mediilor
transparente.

in hipermetropie apare o semiluna luminoasa in partea superioara a pupilei, in miopie
apare in partea inferioara. Testul este util pentru copii foarte mici, ca o prim test sau
pentru screening.

Testul Hirschberg

Pacientul fixeaza un reper la aproape. Se proiecteaza lumina unei lanterne, de la o
distanta de 30 cm si urmarim reflexul cornean. Examinatorul trebuie sa fie pozitionat
chiar pe directia luminii. in pozitie primara si ortoforie reflexul cornean este simetric, la
0,5 mm nazal de centrul pupilei.

• O descentrare cu 1 mm masoara o deviatie de 7 grade de sinoptofor sau 14 DP.
• cand reflexul cade pe marginea pupilei, deviatia este de 15 grade sau 30 DP
• la jumatatea distantei intre marginea pupilei si limb, este de 30 grade sau 45 DP
• pe limb, este de 45 grade sau 60 DP

Testul este util in examinarea sugarilor si in aprecierea deviatiei la ochi ambliop.

Cover-test – este cea mai buna metoda de masurare a deviatiei.

Se face cu si fara corectia optica, fixand la aproape si la distanta, in pozitia
compensatorie a capului si cu capul drept. Se utilizeaza un ocluzor translucid.

Evalueaza prezenta ortoforiei, face diferenta intre heteroforie si heterotropie,
evidentiaza directia deviatiei, daca deviatia este unilaterala sau alternanta, constanta
sau intermitenta, influenta corectiei optice asupra deviatiei, a acomodatiei si a pozitiei
compensatorii a capului.

A. Cover/Uncover:

Daca suspectam prezenta strabismului se acopera un ochi:

• Daca ochiul ne-acoperit nu se misca, se indeparteaza ocluzorul pentru a permite
  vederea binoculara si apoi se aseaza peste ochiul celalalt
• Daca nu se obtine nici o miscare, nu exista deviatie, este ortoforie;
• Daca nu exista deviatie nici inainte nici dupa acoperire dar ochiul acoperit deviaza
  imediat dupa asezarea ocluzorului este strabism latent (heteroforia).
• Daca ochiul ne-acoperit se misca ca sa preia fixatia exista strabism manifest heterotropie).

 

 

B. Cover-test alternant: se acopera cate un ochi, alternativ, fara a lasa o pauza care sa
permite restabilirea fuziunii. Masoara heteroforia si heterotropia impreuna.

Masurarea deviatiei prin metoda prismelor:

• Cover-test cu prisme
  Daca concomitent se aseaza o prisma in fata ochiului, cu varful in sensul deviatiei (cu
  varful spre nazal si baza spre temporal in esodeviatii; cu varful spre temporal si baza
  spre nazal in exodeviatii) si un ocluzor in fata celuilalt ochi. Prisma va reduce deviatia.
  Se mareste valoarea prismei pana cand se neutralizeaza deviatia si obtinem valoarea
  deviatiei in DP.


Esotropie subcorectata cu prisma de 20 DP



Nu mai are miscare de redresare

Prisma de 40 DP masoara deviatia

• Test cu prisme sub Cover-test: folosit pentru masurarea deviatiei verticale
  disociate.

Se aseaza prisma cu baza inferior in fata ochiului ne-fixator, in fata prismei ocluzorul,
pacientul priveste la distanta. Se muta ocluzorul pe ochiul fixator. Neutralizarea se
produce cand nu mai exista miscarile de re-fixare verticale. Se repeta testul fortand
ochiul ne-fixator sa preia fixatia.

• Testul Krimsky (cu prisme)

Se face la fel ca testul Hirschberg, dar se aseaza o prisma in fata ochiului deviat, cu
varful in sensul deviatiei. Valoarea prismei se creste progresiv pana cand reflexul
cornean devine central si pe ochiul deviat. Testul se aplica doar pentru fixatia la
aproape. Daca un ochi are ambliopie mare, se plaseaza prisme succesive in fata
ochiului fixator pana cand reflexul luminos devine central pe ochiul ambliop.

Factori de eroare in aprecierea deviatiei:

• Pseudo-strabism- cea mai frecventa este pseudo-esotropia cauzata de o baza
  nasului mai lata( epicantus). Testul Hirschberg si cover-test sunt normale
• Unghiul alfa - este format de axul vizual (linia care uneste fovea cu obiectul privit) si
  axul optic al ochiului (linia care uneste polul posterior geometric cu centrul geometric
  al corneei)
• Unghiul gamma - este format de axul vizual si axul de fixatie (linia care uneste
  obiectul privit si centrul de rotatie al ochiului)
• Unghiul kappa - este format intre axul vizual si axul pupilar sau anatomic (linia
  perpendiculara pe centrul pupilei).

in practica este importanta determinarea unghiul kappa.

Masurarea deviatiei unghiului kappa prin metoda Hirschberg:

Pacientul fixeaza un reper la aproape. Se proiecteaza lumina unei lanterne, de la o
distanta de 30 cm si urmarim reflexul cornean. Aprecierea unghiului kappa se face
monocular.

in pozitie primara si ortoforie reflexul cornean este usor descentrat nazal cu 0,5 mm,
pentru ca foveea este situata temporal de axul pupilar (unghiul kappa fiziologic).

Unghiul kappa este pozitiv daca foveea este deplasata temporal; ochiul trebuie sa faca
o miscare de abductie pentru a aduce imaginea in fovee, reflexul cornean este
descentrat nazal dand aparenta de exotropie. Cauza cea mai frecventa a unghiului
kappa pozitiv este retinopatia de prematuritate, cand macula este deplasata temporal
sau cicatrici maculare. Ochiul ramane in abductie daca unghiul Kappa este mare si
poate masca sau exagera deviatia strabica.

Unghiul kappa este negativ daca fovea este situata nazal de axul pupilar dand aparenta
de esotropie.

Pentru a verifica daca exista deviatie strabica reala, se face cover-test-ul care este
negativ cand nu exista strabism.

Masurarea deviatiei la sinoptofor prin masurarea reflexului luminos
/ pe cornee fixatie alternanta

Este o metoda de masurare mai putin precisa decat Cover-test-ul cu prisme pentru
sinoptoforul stimuleaza convergenta proximala. in esotropii se gasesc valori mai mari, o
heteroforie se poate confunda cu o heterotropie.Nu este indicata ca o prima masuratoare
deviatiei strabice.

Masurarea unghiului obiectiv

Se pun diapozitive de perceptie simultana la fiecare ochi, bratul sinoptoforului din dreptul
ochiului fixator se fixeaza la 0°, ochiul fixator priveste mira centrala. Exista 2 metode de
masurare:

A) Urmarirea pozitiei reflexul luminos pe cornee

Examinatorul muta al doilea brat bratul sinoptoforului pana cand reflexul luminos apare
in centrul corneei ochiului deviat si se citeste pe scala valoarea unghiului obiectiv, in
grade.

Pentru a masura deviatia secundara, se trece mira centrala de partea ochiului strabic,
acesta fixeaza mira centrala, bratul din dreptul ochiului deviat se fixeaza la 0°, prin
miscarea celuilalt brat se masoara deviatia.

B) Fixatia alternanta prin stingerea luminii

Se aduce bratul al doilea cat mai aproape de unghiul obiectiv, in esotropie in
convergenta, in exotropie in divergenta. Se face cover-test prin stingerea luminii la
ochiul fixator si se observa miscarea de redresare a ochiului strabic. Se misca bratul in
directia opusa redresarii. Se repeta stingerea pana cand nu mai exista miscare de
redresare a ochiului strabic si apoi se citeste valoarea unghiului obiectiv.
Daca un ochi este ambliop sau nu poate fixa, deviatia se masoara prin mutarea bratului
in fata ochiului deviat pana la simetrizarea reflexelor pe cornee.

• Masurarea unghiului subiectiv: pacientul muta bratul sinoptoforului pana cand
  imaginile se suprapun.
  Daca unghiul obiectiv este egal cu unghiul subiectiv, exista corespondenta retiniana
  normala. Daca nu sunt egale, exista corespondenta retiniana anormala, de tip
  armonioasa (daca unghiul subiectiv este zero si unghiul obiectiv este egal cu unghiul de
  anomalie) sau nearmonioasa in caz contrar.
• Deviatiile verticale se masoara prin mutarea unuia din diapozitive vertical pana cand
  reflexul este in dreptul ochiului deviat.
• Masurarea torsiunii: mira cu cruce se pune in fata ochiului fixator, mira cu cerc la
  ochiul opus, Pacientul suprapune crucea peste cerc si o aseaza cu bratele la 90-180°.
  Torsiunea este ajustata prin rotirea diapozitivului si se citeste valoarea.
• Masurarea unghiului kappa: dintre axul pupilar si axul vizual
  Diapozitivele au litere la stanga punctului 0 si numere la dreapta, dispuse orizontal,
  separate de un interval de 1-2°.
• Unghiul kappa pozitiv: pacientul priveste punctul 0, central si apoi, spre nazal, pe rand,
  la fiecare numar, pana cand reflexele apar simetrice.
• Unghiul kappa negativ: pacientul priveste spre temporal, pe rand, la fiecare cifra, pana
  cand reflexele apar simetrice.

III. TESTE DE MOTILITATE OCULARa

Studiul versiilor se face miscand lent si continuu o lanterna sau un obiect de fixatie mic
la 50 cm distanta de pacient, fara corectie optica, capul este tinut drept (nu in pozitie
compensatorie daca aceasta exista).
Se urmareste reflexul luminos care se formeaza pe cornee in toate directiile privirii
pentru a putea aprecia paralelismul versiilor. La testarea copiilor mici se poate folosi o
jucarie mica ca obiect de fixatie.
Se examineaza in cele 9 directii diagnostice ale privirii: pozitia primara cu privirea drept
inainte, elevatie, depresie, privire la stanga, la dreapta si cele 4 directii oblice: dreapta-
sus, stanga-sus, dreapta-jos, stanga-jos si se noteaza:

• orice schimbare a marimii deviatiei, a pozitiei globului
• daca versiile sunt paralele sau nu (comitanta sau incomitanta)
• hipo- sau hiper-functiile, restrictiile musculare

in pozitie primara reflexul luminos se formeaza pe centrul corneei.
Daca reflexul ramane central si in versie maxima, intr-una din directiile privirii, indica
hipo-functie musculara. Daca ductia este exagerata, mai pronuntata decat la ochiul
congener, exista hiperfunctie.
Daca ochiul face doar o parte din miscare si apoi miscare se opreste indica o restrictie
sau paralizie musculara.
Dupa directia privirii in care versia sau ductia este limitata deducem care muschi sunt
afectati (vezi figura: Campul de actiune a muschilor oculomotori). Ex: daca OD deviatia
creste in privirea in sus si in adductie, MOI drept este hiper-functional.

• deviatiile in V: deviatia la privirea in sus >= 10 DP fata de marimea deviatiei la privirea
  in jos.
• deviatiile in A: deviatia la jos >= 15 DP fata de marimea deviatiei la privirea sus.
• schimbarea marimii fantei palpebrale (se largeste in paralizii si se ingusteaza in
  restrictii musculare cand pacientul priveste in directia limitarii de miscare)
• schimbarea marimii pupilei
• daca pacientul relateaza disconfort sau diplopie in anumite directii
• aparitia nistagmusului pe o anumita directie a privirii
Daca se constata o limitare de miscare se face testarea si monocular: se acopera un
ochi si se urmaresc miscarile ochiului congener (testarea ductiilor).
Cuantificarea versiilor si ductiilor a fost standardizata astfel:

• 0= ductie normala,
• Hipofunctia: intre (-1 si – 4), adica - 1= 75 % din ductia normala, - 2= 50% din ductie,
  - 3= 25 % din ductie ; intre - 4= nici o miscare dincolo de linia mediana.
• Hiperfunctia intre (+1 si +4).

Hiperfunctia m. oblic inferior (MOI)

• Deviatia verticala care se accentueaza in adductie
• Frecvent intalnita in strabismele congenitale
• Cuantificata pe mai multe grade:
+ ridicare minima in adductie, este mai observabila in adductie si elevatie
++ devine observabila in adductia simpla
+++ ridicare marcata
++++ ridicare foarte marcata
Peste testarea suplimentara a hipo- sau hiperfunctiei musculare se mai utilizeaza:

• Testul ductiilor fortate
• Testul fortei generate activ
• Testul velocitatii sacadice
• Testul in trei trepte Parks-Helveston
(Vezi Strabismul incomitent)

Studiul vergentelor:
Masurarea puterii de convergenta se face prin masurarea punctului proxim de
convergenta
Masurarea punctului proxim de convergenta
Examinatorul apropie treptat spre pacient un obiect mic, de la distanta de 40 cm.
Metoda obiectiva de masurare: pacientul fixeaza obiectul si examinatorul noteaza la ce
distanta se observa ruperea fuziunii (un ochi fuge in divergenta). Valoarea normala este
de 8-10 cm. Metoda subiectiva: pacientul anunta cand imaginea obiectului se dubleaza, dar acest
reper este variabil, uneori apare supresie la un ochi si nu se percepe diplopia.
in insuficienta de convergenta, punctul proxim de convergenta este peste 9 cm.
Pacientii prezinta diplopie intermitenta la aproape, astenopie, cefalee, uneori apare
exoforie la aproape, dar poate co-exista si cu esoforie.
Acomodatia

• Punctul proxim si distal de acomodatie reprezinta distanta cea mai mica si respectiv mai mare la care un obiect poate fi vazut clar.
• Masurarea acomodatiei se face in dioptrii. 1 D de acomodatie corespunde la o distanta
  focala de 1m. Masurarea ei se face raportat la distanta de examinare.

Amplitudinea de acomodatie. Exista 2 metode de masurare:
1. Pacientul poarta corectia optica de distanta, Se plaseaza o rigla pe nasul pacientului
(RAF rule). Pe rigla se gaseste un cursor cu litere, pacientul priveste spre litera cea mai
mica pe care o percepe. Se misca incet cursorul de la distanta spre nas. Pacientul
anunta cand cursorul nu mai poate fi vazut clar, rezultatul se citeste in cm. Este valoarea
punctului proxim de acomodatie. Se mai apropie putin cursorul si apoi se indeparteaza
de ochii pacientului, se noteaza cand devine iarasi clar. Amplitudinea de acomodatie
este media intre aceste 2 valori.
Testul se mai poate face utilizand figura lui Duane, care se apropie pana linia de mijloc
se estompeaza. Se poate determina binocular si monocular.
2. Pacientul priveste la cele mai mici caractere vizibile de pe optotipul de distanta, se
adauga lentile cu minus, progresiv, pana cand scade claritatea. Valoarea acestei lentile
este echivalentul amplitudinii de acomodatie. Valoarea normala este functie de varsta.
Ex 30 ani este 9.50 D, la 40 ani 6.50, 50 ani 3.50.

Raportul AC/ A
Acomodatia si convergenta sunt in raport constant una cu cealalta. Acest raport este
definit ca fiind raportul:
AC/A= Convergenta acomodativa /Convergenta, reprezinta cantitatea de convergenta
acomodativa / dioptrie de acomodatie.
Valoarea acestuia este innascuta si nu se modifica pe parcursul vietii. Valoarea normala
este de 3.5- 5.1/1, adica 3 sau 5 D de convergenta sunt produse de 1 D de acomodatie.
Raportul AC/C mare poate declansa esotropia.
Masurarea raportului AC/ A este utila in esotropia cu exces de convergenta si in a
diferentia exotropia reala de cea intermitenta simulata. Se folosesc doua metode de
masurare:
1. Metoda gradientului

• Cu lentile concave: Se pun - 3 D sf in rama de proba peste corectia optica, pacientul
  fixeaza la distanta, se masoara deviatia strabica prin cover-test cu prisme
  Raportul AC/ A = deviatia cu lentile – deviatia de baza/ valoarea lentilei de testare
  Ex: deviatia cu - 3 sf =25 DP baza temporal, deviatia fara lentile = 4 DP baza temporal
  AC/A= +25 –( + 4) / 3 = 7:1
  - Cu lentile convexe: Se pun + 3 D sf, pacientul fixeaza la aproape, se masoara deviatia
  strabica la aproape. Daca nu poate relaxa acomodatia cu + 3 D, se poate folosi lentila
  de + 2 sau + 1.
  Raportul AC/ A = deviatia cu lentile – deviatia de baza/ valoarea lentilei
  Ex: deviatia cu + 3 sf =35 DP baza nazal, deviatia fara lentile = 10 DP baza nazal
  AC/A= - 35 - ( -10 ) / 3 = 15:1, valoare mare
  2. Metoda heteroforiei Distanta interpupilara (in cm) + (deviatia strabica la aproape - deviatia strabica la
  distanta) / nr de dioptrii de acomodatie (3,33 D pentru examinarea la aproape la 30 cm)
  

IV. TESTE DE VEDERE BINOCULARa

METODE DE DIPISTARE A CORESPONDENtEI RETINIENE

Metode de testare a corespondentei retiniene
I. Teste de disociere – bazate pe diplopie
1. Testul Worth: o lentila rosie la un ochi si una verde la celalalt ochi pentru a disocia
complet vederea celor doi ochi. Pacientul priveste la o lanterna la 30 cm (testul la
aproape) sau la optotip (testul de distanta) cu 4 semne luminoase: 2 verzi, unul rosu si
un cerc alb. Ochiul cu lentila rosie vede 2 semne rosii (cercul alb devine rosu) ochiul cu
lentila verde 3 semne verzi (cercul alb devine verde).
Rezultate: daca pacientul vede

• 4 semne, are fuziune prezenta cu CRN sau CRA.
• doar una din culori (Ex 2 semne rosii), atunci celalalt ochi face supresie (ochiul cu
  lentila verde).
• 5 semne, are diplopie omonima (semnele rosii sunt de aceeasi parte cu lentila rosie,
  semnele verzi sunt de aceeasi parte cu lentila verde) in esotropie si heteronima in
  exotropie. Daca se pune o prisma in fata ochiului deviat si pacientul vede 4 semne,
  exista CRN.
2. Testul cu lentile striate Bogolini – este util in deviatiile mici.
Se folosesc lentile cu striatii fine paralele, asezate in fata celor 2 ochi la 45 si 135 °.
Pacientul priveste la un punct luminos sau la o lanterna care este perceput de fiecare
ochi ca o linie perpendiculara pe striatiile lentilei. Cu ambii ochi se vad 2 linii oblice,
perpendiculare una pe cealalta.
Rezultate: daca pacientul vede

• 2 linii in cruce, care se intersecteaza la mijloc: fuziune prezenta cu CRN sau CRA.
• intreruperea uneia din linii: scotom la ochiul corespunzator
• doar o linie: supresie la ochiul congener
• 2 linii care nu se intersecteaza: diplopie. Daca se pune o prisma in fata ochiului
  deviat si pacientul vede 2 linii in cruce exista CRN.
• Daca se pune o prisma in fata ochiului deviat si pacientul vede 2 linii in cruce exista
  CRN.

3. Testul cu 4 dioptrii prismatice (DP) pentru testarea fixatiei bi-foveolare.
Se plaseaza o prisma de 4 DP cu baza temporal in fata OS.
Rezultate:

• Ochii fac o miscare conjugata spre stanga, apoi OD face o miscare de re-fixatie, disjuncta, spre stanga: indica fixatia bi-foveolara
  (efect similar daca punem prisma in fata OD)
• Scotom central: se pune prisma in fata ochiului normal, apare o miscare conjugata la
  ochiul congener, dar nu apare miscare de re-fixatie a ochiului strabic pentru ca imaginea
  s-a proiectat in aria de scotom. Daca se pune prisma in fata ochiului deviat, nu apare
  nici o miscare pentru ca imaginea este deja in aria de scotom.
• Testul se poate face si cu prisma orientata cu baza nazal in cazul exotropiilor mici.

4. Testul cu prisma verticala pentru evaluarea supresiei intr-un strabism orizontal.
Se plaseaza o prisma de 10 sau 15 DP cu baza inferior pentru a deplasa imaginea pe
verticala si a produce diplopie. Se plaseaza o a doua prisma orizontala, cu varful in
sensul deviatiei pentru a alinia imaginile verticale. Daca prisma orizontala care
realizeaza alinierea este egala cu unghiul obiectiv de deviatie exista CRN. Daca nu se
vad imaginile aliniate vertical exista supresie.
5. Testul de adaptare prismatica Este util in deviatii < 35 DP, cu AV>0.5, mai ales in esotropii dobandite in care esotropia
manifesta este mai mica decit deviatia totala reala. Daca corectia chirurgicala se face in
functie de deviatia manifesta se obtine subcorectie.
Se corecteaza total deviatia cu prime Fresnel si se apreciaza rezultatul dupa 1-2
saptamani. Daca se observa:

• Ortoforie sau microtropie: exista fuziune, se corecteaza chirurgical dupa valoarea
  prismei testate.
• Deviatia creste: se repeta testul cu prisme mai mari , de cate ori este nevoie, pana la
  corectia totala deviatiei. Corectia chirurgicala se face dupa valoarea prismei care
  corecteza total deviatia.

6. Testul de apreciere a diplopiei post-operatorii cu prime Fresnel Pacientul priveste la o lanterna la 1-3 m. Se aseaza prisme in rama de proba, initial mici,
apoi se cresc gradual pana la corectia sau chiar supracorectia deviatiei. La fiecare
schimbare a prismei, pacientul relateaza daca percepe diplopie. Testul se poate face cu
o lentila rosie si una verde dar este mai bine ca pacientul sa aprecieze diplopia in
conditie de vedere cotidiana.
Rezultate: pacientul vede


• o lumina, probabil ca nu avea diplopie intractabila post-operator
• diplopie daca se face supracorectia deviatiei cu prisme. Este indicat sa nu supra-corectam chirurgical
• diplopie intermitenta in conditiile sub-corectiei cu prisme, poate fi o contraindicatie a chirurgiei.

II. Sinoptofor- Haploscop, acum mai putin utilizat
Fiecare ochi priveste printr-un ocular care are +6.50 D sf. Sunt prezentate diapozitive
( mire) cu imagini.
Bratul sinoptoforului din dreptul ochiului fixator se fixeaza la pozitia 0.
1. Perceptia simultana se aseaza mire cu imagini diferite (Ex leul este mira centrala si
cusca mira periferica); pacientul muta bratul sinoptoforului din fata ochiului deviat pana
cand imaginile se suprapun. Rezultatul se noteaza cu plus in esotropie si cu minus
in exotropie.
Perceptia simultana este absenta daca nu pot vedea cel 2 mire in acelasi timp sau daca
una din imagini dispare sau face un salt in mod repetat.
2. Fuziunea: se folosesc 2 imagini complementare (Ex iepuras cu codita, iepuras fara
codita si cu o floare in labuta).
Fuziunea senzoriala este prezenta daca pacientul este capabil sa vada ambele imagini,
una de la fiecare ochi, unite intr-o imagine unica.
Fuziunea motorie: amplitudinea de fuziune este evaluata prin mutarea unui brat in
convergenta si apoi in divergenta, cerand pacientului sa anunte cand nu mai poate sa
suprapuna imaginile (face diplopie sau una din imagini dispare). Valoare normala este
de – 6° si + 40° pentru miscarile orizontale si 3- 4 ° pentru miscarile verticale.

3. Stereoscopia: bratele sunt in unghiul de fuziune, se introduc diapozitive de
stereoscopie (de la valori mari de stereoscopie la valori mici), pacientul precizeaza ce
detalii ale mirei apar in planuri diferite, pe care le vede mai aproape sau mai departe.

• Metoda post-imaginilor testeaza stimularea bi-foveolara, dar nu simultana.

La ochiul fixator (Ex OD) se pune o mira cu o linie orizontala luminoasa si centrul
intunecat, OS este ocluzat, se proiecteaza 10 sec imaginea luminoasa, apoi la OS o
mira cu linie verticala, 10 sec, OD este ocluzat. Imaginea persista mai mult decat
stimulul. Stimularea este monoculara, deci imaginea cade direct pe fovee, indiferent de
tipul deviatiei. Pacientul priveste in sinoptofor sau pe un perete alb si relateaza sau
deseneaza ce vede:


• 2 linii in cruce care se intersecteaza la mijloc: fuziune prezenta, CRN
• Se percepe doar una din linii: supresie
• 2 linii care nu se intersecteaza: CRA

Post-imaginea ochiului deviat se formeaza in fovee, dar in conditiile vederii binoculare
pseudo-fovea devine centrul de referinta. in esotropie, fovea reala este situata temporal
de pseudo-fovee, asa ca post-imaginea, linia verticala, este situata la dreapta, axele
vizuale se incruciseaza; in exotropie este situata la stanga liniei orizontale.

Examinarea heteroforiilor
Teste subiective de masurare a deviatiei Determinarea heteroforiilor la distanta cu scala/crucea Maddox, pentru aproape cu aripa
Maddox.
Sunt teste disociative care rup fuziunea pe toata durata testului si ambii ochi stau inv pozitie pasiva. Cover-test-ul intrerupe fuziunea doar cand un ochi este acoperit.
Putem testa doar pacienti cu heteroforie sau cu heterotropie mica care au un oarecare
grad de fuziune.
Aceste teste nu diferentiaza heteroforia de heterotropie.

Lentila sau bagheta Maddox (Maddox rod) se foloseste mai ales pentru testarea
heteroforiei la distanta, cand la cover- test observam o heteroforie mare sau heteroforie
decompensata (ochiul isi recapata lent pozitia dupa indepartarea ocluzorului)
in camera intunecata, pacientul poarta corectia optica in rama de proba, cu distanta
inter-pupilara corecta si priveste la un punct luminos de pe optotipul de distanta. Se
aseaza o lentila rosie cu striatii (lentila Maddox) in fata OD, cu striatiile asezate orizontal
in deviatii orizontale (pacientul vede o linie verticala rosie cu ochiul drept si cu striatiile
asezate vertical in deviatii verticale cand pacientul percepe o linie orizontala rosie); cu
OS se percepe punctul luminos.

• Daca linia rosie trece prin punctul luminos exista ortoforie.
• Daca linia rosie este la dreapta punctul luminos exista esoforie (linia rosie este de
  aceeasi parte cu lentila rosie)
• Daca linia rosie este la stanga punctul luminos exista exoforie (linia rosie este de
  partea opusa, imaginile sunt incrucisate)
• Daca este perceputa doar una din imagini, celalalt ochi face supresie.
• Daca se face testul pentru heteroforii verticale, cu lentila rosie cu striatiile asezate
  vertical se poate percepe linia rosie prin punctul luminos, deasupra sau dedesubtul
  punctului luminos.
Asezand succesiv prisme in fata ochiului cu lentila Maddox, prisma care permite
obtinerea ortoforiei masoara deviatia (pacientul mentine linia rosie trecand prin punctul
luminos).
Acelasi test se poate face utilizand crucea (scala) Maddox care are o sursa luminoasa in
centru si o serie de gradatii si cifre pentru masurarea deviatiei.
Examinatorul urmareste pozitia reflexului pe cornee. Pacientul misca incet privirea si
citeste cifrele mici de pe scala, pana cand examinatorul constata ca reflexul luminos
este in centrul corneei si se citeste pe scala cifra care corespunde acestei pozitii. Nu se
foloseste in practica curenta.

Aripa Maddox este utilizata pentru masurarea heteroforiei la aproape.
Dispozitivul are un ecran negru cu 2 siruri de cifre, verticale-rosii si orizontale-albe, 2
sageti, una rosie-orizontala, una alba-verticala si una torsionala.
Pe mijlocul aripii Maddox este situat un sept care separa imaginile percepute de cei doi
ochi. in camera cu luminozitate normala, pacientul poarta corectia optica la aproape si
priveste prin cele 2 fante ale aripii Maddox.
OD percepe cele 2 sageti, OS percepe cele 3 scale.

• Pentru masurarea foriei orizontale pacientul relateaza la ce numar vede sageata alba.
  Daca sageata indica un numar impar, la dreapta cifrei 0, este esoforie; daca indica un
  numar par, la stanga cifrei 0, este exoforie.
• Pentru masurarea foriei verticale pacientul relateaza la ce numar vede sageata rosie
  pe scala verticala; un numar par, deasupra cifrei o indica hiperforie, un numar impar sub
  cifra o indica hipoforie.
• Pentru masurarea cicloforiei pacientul este intrebat daca linia rosie este orizontala.
  Daca aceasta apare inclinata, se roteste sageata pana apare orizontala; rezultatul se
  citeste pe scala torsionla: incicloforie daca sageata este initial in partea de sus a scalei
  sau excicloforie daca este in partea de jos a scalei torsionale. Fiecare diviziune
  corespunde la 2° de arc.
• Daca pacientul nu vede simultan si sagetile si scala exista supresie.

Teste de torsiune

• Testul cu doua lentile Maddox
Se introduc lentilele striate Maddox, una alba si una rosie in rama de proba, cu striatiile
paralele verticale. Pacientul priveste spre o sursa de lumina si vede 2 linii orizontale, una
alba si una rosie. Pentru a le evidentia mai bine se poate pune o prisma de 6 DP cu
baza inferior. Daca nu exista torsiune, liniile sunt paralele. Daca exista torsiune pacientul
roteste lentila pana cand liniile devin paralele. Valoarea torsiunii se citeste pe rama de
proba. Testul poate fi facut, pe rand, cu fiecare ochi fixator.

• Oftalmoscopia indirecta
In mod normal, linia orizontala care trece prin fovee trece prin jumatatea superioara a
papilei. Cand este deasupra papilei exista exciclotorsie, cand este sub jumatatea
superioara a papilei exista exciclotorsie.
Sinoptofor- haploscop (descrisa mai sus)

Teste de vedere binoculara

• Stereo-acuitatea se masoara in secunde de arc. Valoarea normala este 60 sec de arc.
• Testul celor 2 creioane: examinatorul tine un creion, pacientul incearca sa suprapuna
  alt creion in varful primului. Daca este mai usor de suprapus cu ambii ochi deschisi
  decat monocular, exista cel putin un nivel redus de stereoacuitate.
• Testul Lang utilizeaza stereograme spatiate la 24 cilindrii/cm, formate din 2 straturi
  suprapuse, fiecare vizibil cu cate un ochi. Cele 2 imagini fuzioneaza si dau produc
  disparitate stereoscopica. Exista o stea ca imagine de reper, masina, elefant si luna,
  fiecare indicand un nivel de stereoacuitate.
• Testul TNO: prin ochelari cu lentila rosie si verde se privesc 3 planse cu puncte rosii si
  verzi care formeaza cercuri. Nivelul masurat este intre 480 si 15 sec.
• Testul Frisby: 3 planse cu grosimi diferite de 6 mm, 3 mm si 1 mm care contin 4
  patrate formate din puncte printate pe o parte, iar pe alta parte corespund cu unul din
  patrate. Disparitatea este afectata de distanta la care sunt privite si de grosimea plansei.
  Nivelul masurat este de la 36 la 340 sec
• Testul Titmus-Wirt: Contine o musca cu aripi care sunt percepute stereoscopic (nivel
  redus, grosier), 9 grupuri de cercuri, valori intre 400 si 40 sec, 3 randuri cu animale 400-
  125 sec
• Testul Randot: 2 planse cu imagini formate din puncte, nivele de 500-250 sec,
  9 grupuri de cercuri si 3 randuri cu animale ca la Testul Titmus.
• Test de stereoscopie la distanta Pacientul poarta ochelari cu lentile polarizate si priveste la optotipul de distanta unde
  sunt proiectate teste de stereoscopie. Se apreciaza comparativ care din elemente este
  vazut mai aproape.

II. TESTE DE DIPLOPIE (descrise la Strabismul incomitent)
Testul cu sticla rosie
Testul Hess
Campul de vedere binoculara fara diplopie.

V. MaSURAREA REFRACtIEI LA COPII Masurarea corecta a refractiei se face dupa instilatii cu Ciclogyl 1%, 1 pic x 2 la interval
de 5-10 min si masuratoare dupa 45-60 min sau cu Atropina 1% de 2x/zi, 3 zile
consecutive si masuratoare in a treia zi dupt o ultima institatie dimineata. Este
recomandata la copii cu corectie optica totala care mai au esotropie restanta. Masurarea
se realizeaza cu:
1. Autorefractometru computerizat fix
2. Autorefractometru computerizat mobil
3. Retinoscopie

RETINOSCOPIA
Este o metoda obiectiva de determinare a dioptriilor bazata pe masurarea reflexului
luminos din pupila. Deriva din veche tehnica de skiascopie.
Este utila pentru masurarea copiilor mici care nu comunica verbal si care nu
colaboreaza la masurarea cu autorefractometrul. De asemenea ofera detalii despre
claritatea mediilor oculare.
Lumina este proiectata in ochi si retina reactioneaza ca o oglinda, practic ca o a doua
sursa luminoasa care emite un reflex luminos vizibil in pupila.

Retinoscopia statica Examinarea se face in camera intunecata. Cel mai utilizat este retinoscopul cu fanta (exista si cu spot) care permite neutralizarea separata a meridianelor principale,
stabilirea axului de astigmatism, este mai usor de urmarit miscarea reflex luminos decat
a umbrei, ca in skiascopie.
Examinatorul apreciaza forma, miscarea si luminozitatea reflexului.
Cu cat reflexul este mai luminos si miscarea mai rapida, viciul de refractie este mai mic.
I. Examinarea fara cicloplegie, cu retinoscopul fixat in pozitia cu efect de oglinda
plana. Pentru oftalmoscopul Welch-Allyn, manseta retinoscopului este in pozitia de jos.
Examinatorul sta in fata pacientului (eventual copilul este tinut in bratele parintelui) la o
distanta de 67 cm si se aplica corectia de ( – 1.50 D) la valorea masurata sau 50 cm (- 2
D). Pacientul priveste la distanta pentru relaxarea acomodatiei.
1. Fanta retinoscopului este proiectata initial vertical. Daca reflexul luminos din pupila
are aceeasi grosime si directie in centru si in periferie, nu exista astigmatism oblic.

• Daca reflexul se misca in aceeasi directie cu miscarea fantei, in acest ax exista
  hipermetropie, emetropie sau miopie sub - 1.50 D.
  Se plaseaza lentile in fata ochiului incepand cu + 1 D, succesiv crescatoare cu 0.50
  pana se obtine neutralizarea meridianului (nu se mai observa miscarea reflexului la
  miscarea fantei).
  
• Se misca fanta orizontal pe diametrul pupilar si se observa miscarea reflexului in axul vertical.

2. Se roteste fanta orizontal si se misca vertical, se observa miscarea reflexului in axul
orizontal.
Rezultate: daca neutralizarea s-a produs cu:

• Lentila de +1.50 D pe in ambele meridiane la distanta de examinare de 67 cm sau + 2
  D distanta de examinare de 50 cm): emetropie
• Lentila pe plus > +1.50: hipermetropie.

Din valoarea lentilei care neutralizeaza meridianul se scad 1.50 D

Miopie: neutralizare cu

• Lentila pe plus < +1.50:
• Nici o miscare, fara nici o lentila interpusa, miopia este de -1.50
• Daca reflexul se misca in directie opusa: miopie peste - 1.50 D.

La valoarea lentilei care neutralizeaza meridianul se adauga 1.50 D

Astigmatism: 2 metode de masurare
1. Initial se neutralizeaza un meridian principal, apoi se adauga lentile pe plus sau
minus pana celalalt meridian principal este neutralizat.
2. Se continua cu adaugarea lentilelor pana al doilea meridian principal este neutralizat.
Valoarea astigmatismului este diferenta intre valoarea lentilelor care neutralizeaza
cele 2 meridiane.
3. Axul astigmatismului: se roteste fanta pana cand coincide cu axul reflexului si se
identifica 2 meridiane principale. Pentru mai multa precizie, dupa stabilirea refractiei
aproximative, se repeta rotirea fantei pe 45° in jurul axului gasit initial si se compara
latimea reflexului in cele 2 pozitii. Daca axul initial nu e corect, exista diferente de
latime a reflexului. Daca s-au folosit lentile pe plus, se roteste fanta spre zona mai
ingusta pana latimea reflexelor devine egala sau in directie opusa, daca s-au folosit
lentile pe minus.
II. Examinarea dupa cicloplegie: Ciclogyl 1%, 1 pic x2 la interval de 5-10 min si
masuram dupa 45-60 min.
Se foloseste acelasi procedeu, doar ca acomodatia a fost inhibata si se masoara astfel
valoarea reala a refractiei.
Se aplica aceeasi formula, la distanta de examinare de 67cm se scad 1.50 D la
hipermetropi sau se adauga 1.50 D la miopi.

Retinoscopia dinamica
Este folosita pentru masurarea acuratatii acomodatiei.
Pacientul fixeaza la un obiect la 25-30 cm. Examinatorul priveste prin lentila
retinoscopului.

• Daca nu observa nici o miscare, acomodatia ochiului este normala.
• Miscarea este in aceeasi directie, exista acomodatie excesiva
• Miscarea este in directie opusa, exista acomodatie sub normal
  Valori normale: 0 - 0.75