NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A MOTILITĂȚII OCULARE

Notiuni de anatomie

Motilitatea oculară este asigurată mușchii extraoculari (MEO): 4 mușchi drepți: mușchiul drept intern (MDI), mușchiul drept extern (MDE), mușchiul drept superior (MDSup), mușchiul drept inferior (MDInf) și 2 mușchi oblici: mușchiul oblic superior (MOSup) și mușchiul oblic inferior (MOInf)

- Cei 4 mușchi drepți au originea în vârful orbitei pe inelul Zinn, corpul muscular se îndreaptă anterior, trec printr-o structură denumită pulley și se inseră apoi pe scleră în partea anterioară a globului ocular.

- Inserția mușchilor drepți pe scleră este dispusă ca o spirală în jurul limbului, denumită spirala Tillaux. (Fig. 1)

- Mușchii drepți verticali formează un unghi de 23° cu axul vizual sau cu planul median al globului ocular care permite acțiunea primară verticală, secundară torsională și terțiară de adducție a acestora.

- Mușchiul oblic superior (MOSup) are originea în vârful orbitei, pe periostul orbtei, deasupra inelului Zinn, trece pe sub peretele supero-medial al orbitei, devine tendinos, trece prin trohlee și apoi se direcționează inferior, posterior și lateral. Tendonul penetrează fascia Tenon nazal și posterior de extremitatea nazală a inserției MDSup, trece pe sub MDSup și se inseră pe scleră în cadranul supero-temporal. Fibrele posterioare se inseră retro-ecuatorial și au acțiune de coborâre a globului, iar fibrele anterioare se inseră lângă ecuator și au acțiune de inciclorotație.

- Mușchiul oblic inferior (MOInf) are originea în periostul osului maxilar, posterior de marginea orbitei și lateral de fossa lacrimală. Trece pe sub dreptul inferior și se inseră pe scleră sub mușchiul drept extern în zona ariei maculare. La nivelul joncțiunii mio-neurale, de marginea laterală a MOInf se atașează un mănunchi neuro-fibrovascular care acționează ca o inserție auxiliară, cu efect de anti-elevație atunci când se efectuează transpoziția anterioară a MOInf.

Ambii mușchi oblici au inserția posterior de ecuator și formează un unghi de 51°cu axul vizual și astfel acțiunea primară acestora este de torsiune, cea secundară este verticală și cea terțiară este de abducție.

- Arcul de contact al unui mușchi reprezintă suprafața pe care mușchiul intră în contact cu sclera înainte de a se insera pe scleră.

- Fiecare mușchi are un strat ocular care se inseră pe scleră și un strat orbital care se inseră pe pulley. Când mușchiul se contractă stratul orbital retractă puley-ul și îi schimbă poziția și direcția de acțiune.

Examinările RMN au demonstrat că în mușchii drepți și MOSup există compartimente transversale, cu inervație diferită care oferă funcții diferite fiecărui compartiment.

- Vascularizația arterială a mușchilor extraoculari este asigurată de ramuri musculare din artera oftalmică, ramura laterală irigă MDE, MDSup, MOSup și ridicătorul pleoapei, ramura medială irigă MDinf, MDI, MOInf. Artera lacrimală irigă parțial MDE, artera infraorbitală irigă parțial MDInf și MOInf. Ramurile musculare dau naștere la arterele cilare anterioare din structura mușchilor extraoculari. Fiecare mușchi drept are între 1-4 artere ciliare.

- Sistemul venos este format din 4 vene vortex care sunt localizate retro-ecuatorial, lângă marginea nazală și temporală a MDSup și MDInf. Venele vortex din cadranul infero-temporal sunt situate imediat posterior de MOInf, cele din cadranul supero-temporal imediat posterior de tendonul MOSup.

- Globul ocular este susținut în orbită de un complex structuri musculo-fibro-elastice interconectate cu tesuturile orbitale.

Țesutul adipos este dispus exterior, în jurul globul ocular și al mușchilor, anterior se oprește la 10 mm de limb precum și în interiorul conului muscular unde este separat de scleră prin facia Tenon.

Mușchii sunt înconjurați pe toată lungimea lor de fascia musculară. Anterior de ecuator fascia este foarte subțire și doar țesutul conjunctiv de susținere conectează mușchii cu suprafața globului.

- Fascia Tenon este o membrană fibroelastică care începe la 1 mm de limb, înconjoară globul și posterior fuzionează cu teaca nervului optic. Mușchii drepți penetrează capsula Tenon la 10 mm de inserție, iar mușchii oblici o pentrează anterior de ecuator. La locul penetrării sunt localizate structurile pulley. Acestea sunt formate din colagen, elastină și țesut muscular neted, sunt situate imediat posterior de ecuator și sunt aderente la peretele orbitei. Au rolul de a stabiliza poziția mușchilor drepți în orbită și de a acționa ca o origine mecanică a acestor mușchi. Heterotopia structurilor pulley poate cauza sindrom alfabetic în A sau în V. Lezarea lor produce strabism incomitent.

Fig. 1: Spirala Tillaux la OD

FIZIOLOGIA MOTILITĂȚII OCULARE

Cele 9 poziții diagnostice ale privirii:

Poziția primară (ochii fixează drept înainte şi cu capul menținut drept), poziții secundare: în sus, în jos, la stânga, la dreapta, poziții terțiare: sus- dreapta, sus- stânga, jos- dreapta, jos- stânga.

Este importantă înţelegerea acţiunii muşchilor în poziţie primară şi a câmpului de acţiune a unui muşchi.

Acţiunea primară şi secundară a unui muşchi reprezintă efectul pe care acesta îl are asupra poziţiei ochiului, pornind de la poziţia primară. Fig 2. nu indică dispoziţia anatomică a muşchilor pe globul ocular ci schema de acţiune a muşchilor oculomotori. MOInf şi MOSup sunt abductori şi de aceea sunt reprezentaţi pe schema de acţiune a muşchilor oculomotori înspre temporal, iar mușchii drepți verticali sunt adductori şi sunt reprezentaţi pe schema de acţiune în partea nazală.

Fig 2. Schema de acţiune a muşchilor oculomotori în poziţie primară

MUŞCHII EXTRAOCULARI	Insertie anatomică (Distanța față de limb)	Inervaţie	Acţiune primară	Acţiune secundară	Acţiune terţiară
M. drept intern (MDI)	5,5 mm	N III ram inferior	Adducţie
M. drept extern (MDE)	7 mm	N VI	Abducţie
M. drept superior (MDSup)	8 mm	N III ram superior	Elevaţie	Rotaţie internă	Adducţie
M. drept inferior (MDInf)	6,5 mm	N III ram inferior	Depresie	Rotaţie externă	Adducţie
M. oblic superior (MOS)	Din polul temporal al MOSup la 6,5 mm de N optic	N IV	Rotaţie internă	Depresie	Abducţie
M. oblic inferior (MOI)	Aria maculară	N III ram inferior	Rotaţie externă	Elevaţie	Abducţie

Tabel 1: Inserția, inervația, acțiunea primară, secundară și terțiară a MEO din poziție primară

Campul de actiune a unui muschi este directia privirii in care muschiul respectiv are rolul principal in miscarea globului.

Fig 3: Câmpul de acţiune a muşchilor oculomotori

Mușchi agonist: mușchiul cu acțiune principală în inițierea unei mișcări a globului ocular

Muşchii sinergici sunt mușchii care efectuează mişcarea în aceeaşi direcţie, monocular sau binocular.

- Muşchii sinergici omolaterali: acţiunea primară a unui muşchi corespunde cu acţiunea secundară a celuilalt muşchi . Ex: privirea în sus este realizată de MDsup și MOInf de la un ochi, ambii sunt ridicători.

- Muşchii sinergici contralaterali, câte unul de la fiecare ochi, formează perechi care se numesc muşchi conjugaţi (au câmp de acţiune comun)

Ex:
- în privirea la dreapta: MDE la OD și MDI la OS
- în privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MOInf de la OS

Muşchii antagonişti efectuează mişcarea în direcţie opusă, omolateral sau contralateral. Ex: Muşchii antagonişti omolaterali: MDI și MDE, MDSup și MDInf, MOSup și MOInf.
Muşchii antagonişti contralaterali:
-în privirea la dreapta: MDE de la OD cu MDE de la OS
-în privirea dreapta sus: MDsup de la OD cu MDInf de la OS

Legile motilităţii oculare

Legea Sherrington de inervaţie reciprocă, se aplică mişcărilor monoculare:
Creşterea inervaţiei unui muşchi este acompaniată de scăderea inervaţiei muşchiului antagonist. Ex: în abducție MDE primește inervație, la MDI inervația este inhibată.

Legea Herring de inervaţie egală, pentru mişcările binoculare:
În timpul mişcărilor conjugate, muşchii conjugaţi primesc inervaţie egală și simultană.