ESOTROPIA (STRABISMUL CONVERGENT)

CLASIFICAREA ESODEVIAŢIILOR

I. ESOTROPIA CONCOMITENTĂ ( COMITENTĂ).
II. ESOTROPIA INCOMITENTĂ

I. ESOTROPIA CONCOMITENTĂ.
A. ESOTROPIA ACOMODATIVĂ
B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVĂ

A. ESOTROPIA ACOMODATIVĂ
1. Esotropia acomodativă refractivă cu raport AC/C normal
- total (pur) acomodativă
- parţial acomodativă
2. Esotropia acomodativă non-refractivă cu raport AC/C mare
3. Esotropia hipoacomodativă

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVĂ
1. Esotropia congenitală
2. Esotropia dobândită
3. Exces de convergenţă non-acomodativ, raport AC/C normal
4. Esotropia acută
5. Esotropia prin insuficienţă de divergenţă
6. Esotropia ciclică
7. Esotropia prin spasm al reflexului sinkinetic

II. ESOTROPIA INCOMITENTĂ
A. Paralitică - Paralizie N VI
B. Ne-paralitică
- Esotropie consecutivă (după operații de strabism)
- Sindrom Duane tip I, esotropic
- Sindrom Möbius
- Fibroză congenitală a mm extraoculari
- Strabism restrictiv: oftalmopatia tiroidiană, traumatisme, miozite, rezecţii musculare excesive
- Heavy eye syndrome

III. ESOTROPIA SECUNDARĂ

2. A. Senzorială - se datorează unei reduceri unilaterale a acuităţii vizuale (cataractă, atrofie optică, retinocoroidita toxoplasmică maculară, retinoblastom)
B. Consecutivă - supracorecţie după operaţii pentru exotropie, MDE alunecat intra-operator
Tratament: Se scade din sfera pe plus din corecția optică dacă este posibil, se prescriu prisme cu baza temporal, tratament chirurgical când deviaţia persistă.

ESOTROPIA ACOMODATIVĂ

Este deviaţia convergentă care apare peste vârsta de 6 luni, până la 7 ani (media la 2- 3 ani) la copii cu status neurologic normal.
- Este cauzată de un efort acomodativ crescut sau un raport AC/C mare.
- Starea de boală sau un traumatism poate fi un factor declanşator, dar nu cauzal.
- Frecvent există ereditate, în special a hipermetropiei.
- Iniţial poate fi intermitentă, uneori cu diplopie la debut, în timp dezvoltă supresie; ne-tratată deviaţia devine permanentă.
- Ambliopie uni- sau bilaterală.
- Deviaţie de aprox 30-40 DP.
Există 2 forme: Esotropia acomodativă refractivă şi acomodativă non-refractivă.
Relația între acomodație și convergență este importantă în toate formele de esotropie. Verificarea refracției cu cicloplegie la copiii cu esotropie trebuie făcută o dată pe an sau mai mai repede, dacă apare o schimbare în acuitatea vizuală sau deviație.

1. Esotropia acomodativă refractivă implică 3 factori: hipermetropia medie sau mare necorectată, convergenţa acomodativă şi insuficienţa potenţialului fuzional în divergentă.
Deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă, hipermetropia este medie sau mare (peste +4 D sf) iar raportul AC/C este normal [2].
1. A. Esotropia total (pur) acomodativă
Corecţia optică totală (la valoarea obţinută prin cicloplegie) sau sub-totală, corectează total deviaţia și la aproape și la distanţă și trebuie purtată permanent. Părinții trebuie informați că atunci când copilul nu poartă corecția optică, deviația poate fi mai mare decît era înainte de a purta corecția, din cauza efortului acomodativ crescut pentru a obține o imagine la fel de clară cum e cea obținută prin corecția optică. Dacă se menține ortoforia și vederea binoculară, se scade treptat din corecție, verificând menținerea fuziunii și a deviației sub 10 DP.
1. B. Esotropia parțial acomodativă - mai rămâne un unghi restant de esotropie, chiar şi cu corecţie optica totală. Deviaţia restantă se tratează chirurgical după re-verificarea refracției cu cicloplegie sau atropină. Părinții trebuie avertizați că scopul operației este de a obține ortoforie și vedere binoculară cu corecția optică purtată în continuare. Pacienţii trebuie urmăriţi periodic, pentru evitarea ambliopiei și măsurarea în evoluţie a deviaţiei.
2. Esotropia acomodativă non-refractivă (esotropia prin exces de convergentă) : Hipermetropie mică (până la +2.25) sau chiar miopie, cu raport AC/A mare - deviaţia la aproape este mai mare decât deviaţia la distanţă (cu cel puţin 10 DP) chiar şi cu corecţia optică totală a hipermetropiei. Uneori pacienţii pot fi ortoforici la distantă şi esotropici la aproape. Se efectuează testul cu lentila de +3 peste corecția optică totală și se măsoară deviația la aproape.
Tratament: Dacă deviația scade sub 10 DP și fuziunea este pozitivă la aproape se pot prescrie lentile bi-focale și ulterior lentile progresive. Ideal este să se obțină ortoforie, fuziune și stereoscopie prin adiția de +3 D. Dacă esodeviația este peste 10 DP și nu se obține fuziune, se trece la tratament chirurgical.
• Lentile bifocale: marginea superioară a segmentului trebuie să fie la nivelul diametrului orizontal pupilar; cea mai mică adiție care controlează deviația (+2 +2.50 sau +3)
• Lentile progresive: montate cu 4 mm mai sus decât în mod obișnuit
Hipermetropia și raportul AC/A scad treptat în jurul vârstei de 10-14 ani. Reducerea treptată inițial a adiției și apoi a corecției la distanță se face în trepte de 0,50 sau 1 D, verificând menținerea fuziunii și a deviației sub 10 DP.
Tratament chirurgical: Unii autori aleg de la început tratamentul chirurgical, cu scopul reducerii deviației și a raportului AC/A: recesie bilaterală a MDI. Pentru calculul mărimii recesiei se ține cont de deviația la aproape cu corecția de distanță.
În toate tipurile de esotropie acomodativă trebuie verificată periodic valoarea refracției cu cicloplegie, la interval de 1 an sau mai devreme dacă crește deviația sau apare ambliopia. Hipermetropia poate crește până la vârsta de 5-7 ani.
3. Esotropia hipo-acomodativă - cu deviaţia la aproape mai mică decât deviaţia la distanţă, la pacienţi cu hipermetropie mică, cu punct proxim de acomodaţie sub 6 cm. Se prescriu lentile bi-focale și ulterior lentile progresive care se vor purta toata viața.

B. ESOTROPIA NON-ACOMODATIVĂ

1. ESOTROPIA INFANTILĂ ESENȚIALĂ (EIE).

Este deviaţia convergentă care apare în primele 6 luni de deviația este de minim 30 DP, refracția până în +3.
Se mai numeşte şi esotropie congenitală deși debutul nu este decât rareori la naştere. Termenul de esenţial arată etiologia incomplet elucidată a acestei afecţiuni, iar infantilă, arată că afectează copii în primele 6 luni de viaţă [8].
În mod normal, în primele 4 luni nou- născuţii au un sistem oculo-motor imatur şi prezintă eso- sau, mai frecvent, exo-deviaţii care apoi dispar. Esotropia prezentă după 2-3 luni și exotropia după vârsta de 6-8 luni nu se mai încadrează în normal.
Cauza rămâne necunoscută. Worth a propus teoria senzorială care presupune existența unui defect congenital al fuziunii. Chavasse emite teoria că este o problemă de dezvoltare motorie care se rezolvă prin alinierea precoce a poziției ochilor. Mai mulți autori au raportat rezultate senzoriale bune dacă operația este efectuată între 6 luni și 2 ani ca vârstă. Frecvent există istoric familial de strabism, antecendente personale de afecțiuni neurologice, întârziere în dezvoltare. [2].
Aspecte clinice primare (constante)
- Debut în primele 6 luni
- Deviaţie mare, de 30-40 DP care poate creşte în timp
- Factor acomodativ absent, cu refracţie corespunzătoare vârstei ≤ + 3 sf, corecţia optică nu reduce deviaţia.
- Status neurologic normal
- Iniţial, fixaţia este alternantă în poziţie primară şi deseori fixaţia este încrucişată în versii laterale (în privirea la stânga fixează cu OD, în privirea la dreapta cu OS). Ulterior se poate dezvolta preferinţa fixaţiei cu un ochi, cu risc de ambliopie la ochiul nefixator la 20-40 % din cazuri.
- Nistagmus optokinetic asimetric: la testul cu toba optokinetică, când toba este deplasată dinspre temporal spre nazal obţinem secusa normală, când este deplasată nazal-temporal secusa este bruscă şi redusă în amplitudine. Această asimetrie este normală până la vârsta de 6 luni, în EIE persistă toată viața [2].
Aspecte clinice secundare
- Limitarea abducţiei la ochiul ne-fixator poate fi aparentă; se verifică abducţia cu testul capului de păpusă sau după ce acoperim ochiul fixator cu un plasture.
- Deviaţia verticală disociată şi hiperfuncţia mm. oblici inferiori – 75% din cazuri.
- Up- sau down-shoot
- Nistagmus datorat defectului de dezvoltare a fuziunii, în 20% din cazuri
- Poziţie compensatorie a capului
O formă clinică aparte de esotropie congenitala este sindromul Ciancia:
- Esotropie cu deviaţie mare
- Nistagmus al ochiului în abducţie, abducţie limitată
- Fixaţie încrucişată, fixează cu ochiul în adducţie, capul întors spre ochiul fixator.
Diagnostic diferenţial
- Esotropia acomodativă refractivă cu debut precoce – apare după 6 luni, hipermetropie > + 3.50 sf, se reduce prin corecţie optică.
- Nistagmus blocat în convergenţă- este o formă de nistagmus manifest. Copilul fixează preferenţial cu un ochi, capul este întors spre ochiul fixator.
- Sindrom Duane
- Paralizie congenitală a N VI
- Sindrom Möebius - paralizie bilaterală de N VI şi N VII
Tratament

1. Tratamentul ambliopiei și al hipermetropiei

În hipermeropia peste +2.50 se prescrie corecție totală pentru a elimina factorul acomodativ.
Când copilul preferă să fixeze cu un ochi, există risc de ambliopie la ochiul nefixator.
Riscul de ambliopie este mai mare dacă deviaţia persistă şi nu este corectată. Urmărirea se face la un interval de o săptămână/număr de ani de vârstă (la o săptămână la copilul sub 1 an sau părinții sunt instruiți să urmărească și să anunțe schimbarea fixației). Sub vârsta de 2 ani se recomandă ocluzie parțială de 3-6 ore/zi.

2. Tratament chirurgical
Dacă EIE nu este corectată devreme (după unii autori începând cu vârsta de 4-6 luni, după alţii până în 18 luni), deviaţia prelungită împiedică dezvoltarea vederii binoculare.
Şansele obținerii vederii binoculare cresc prin corecţia precoce a EIE, dar factorii constituţionali au, de asemenea, o mare influenţă.
Tehnica chirurgicală: - Recesia bilaterală a mm DI în funcţie de mărimea deviaţiei.
Măsurarea mărimii recesiei trebuie făcuta de la limb (inserţia mm. DI poate fi variabilă).
-Sindromul de monofixație, cu deviație de 8-10 DP, cu fuziunea periferică dar fără fuziune centrală, este considerat un rezultat post-operator bun.
-70 % din cazuri necesită re-intervenţie chirurgicală pentru:
-Esodeviaţie restantă: re-recesia MM DI sau rezecţia MM DE
-Hiperfuncţia MM OInf: recesia MM OInf sau transpoziţie anterioară a MM OInf când exista şi DVD.
Intervenţiile pe MM oblici se pot realiza concomitent cu recesia bilaterală a MM DI, atunci când se pot evalua corect versiile. Uneori hiperfuncţia MM OI sau DVD-ul apare la un interval de timp după recesia bilaterala a MM DI şi se vor corecta chirurgical ulterior.
-Exotropia consecutivă (supracorecţie): rezecţia şi avansarea MM DI.
Rezultatul post-operator este considerat bun dacă se obţine ortoforie sau aliniere divergenţă ≤ 8 D la aproape şi distanță, cu fuziune a retinei periferice şi un nivel sub-normal de stereoscopie. Ortoforia menţinută până în adolescentă rămâne stabilă.

3. Tratament post-operator
-Monitorizarea ambliopiei
-Apariţia hiperfuncţiei MM OInf sau DVD și rezolvarea chirurgicală
-Prezenţa fuziunii şi a stereoscopiei la copii verbali

4. ESOTROPIA DOBÂNDITĂ, NON-ACOMODATIVĂ
-apare după vârsta de 6 luni
-fară factor acomodativ (hipermetropie mică, raport AC/C normal)
-deviaţia la aproape este egală cu deviaţia la distanţă
-uneori cu debut brusc și diplopie, căans este indicat examen neurologic și imagistic, mai ales dacă abducția este limitată sau există și alte semne neurologice.
Tratamentul este chirurgical, cât mai repede după apariţia deviaţiei. Când deviaţia este variabilă se recomandă testul de adaptare prismatică pre-operator, utilizarea toxinei botulinice.

5. ESOTROPIA PRIN EXCES DE CONVERGENTĂ NON-ACOMODATIV

Deviaţia este prezentă la aproape, ortoforie la distanţă, cu raport AC/C normal.

6. ESOTROPIA ACUTĂ
-apare frecvent după vârsta de 4 ani
-debut spontan sau declanşat de un factor minor (traumatism) sau ocluzia de scurtă durată a unui ochi
-diplopie, acuitatea vizuală este bună
-deviaţie mare, comitentă
-potenţial binocular bun la corecţia cu prisme, deci prognostic bun post-operator
-este indicat consultul neurologic.
Tratament: iniţial toxina botulinică în MM DI poate reduce deviaţia şi restabili binocularitatea. Dacă deviaţia reapare, se recomandă recesie MDI cu rezecţie MDE la ochiul deviat.

7. ESOTROPIA PRIN INSUFICIENŢĂ DE DIVERGENŢĂ PRIMARĂ

(Esotropia legată de vârstă sau Sagging eye syndrome)
-apare după vârsta de 50 ani,
-la pacienți cu status neurologic normal.
-simptomul principal este de diplopie homonimă la distanţă, fără diplopie la aproape
-deviația este mai mare la distanță decât la aproape
-eso-deviaţie mai mare la distanță, constantă sau ușor redusă în lateroversie
-abducţie normală sau foarte uşor redusă cu velocitate sacadică normală
-elevația globului ușor limitată
-uneori ptoza palpebrală, adâncirea șanțului palpebral superior
-La examinarea RMN a orbitei în secțiune coronală T1WI, se observă o modificare degenerativă al benzii de țesut conjunctiv care unește MDE cu MDSup, cu arcuire supero-temporală în cazuri clinice medii, subțierea sau întreruperea ei în 90 % din cazuri. Acesta produce modificarea poziției structurilor pulley la toți mușchii extraoculari. MDE este deplasat inferior, MDInf este deplasat lateral, MDSup este deplasat nazal și se produce esotropie, uneori există hipertropie și exciclorotație [9]. [10].
Tratament: de obicei deviația este mică, sub 10 DP și se poate compensa cu prisme optice incorporate în ochelarul de distanţă sau prisme Fresnel cu baza temporal; uneori este necesară corecţia chirurgicală: rezecția MDE sau recesia MDI sunt la fel de eficiente [10].
ESOTROPIA PRIN INSUFICIENȚĂ DE DIVERGENŢĂ SECUNDARĂ, după traumatisme, tumori pontine, hidrocefalie, arterită temporală, accidente cerebrovasculare.

Se tratează afecţiunea de bază, se aplică pe ochelarul de distanţă prisme Fresnel cu baza temporal, uneori este necesară corecţia chirurgicală.

8. ESOTROPIA CICLICĂ - rară
Se manifestă prin episoade de esotropie de 48 sau 24 h ce alternează cu ortoforie. În timp, esotropia devine permanentă. Tratamentul este chirurgical, conform valorii deviației din ziua cu strabism.

9. Esotropia prin SPASM AL REFLEXULUI SINKINETIC în fixaţia la aproape (spasm ciliar)
- Ca etiologie se incriminează stresul si anxietatea
-perioade de esotropie care alternează cu ortoforie
-la tentativa de versie în privire laterală apare convergenţa
-abducţie limitată la testarea versiilor, dar normală testată monocular
-pseudo-miopie
Tratament: Atropină, corecţia hipermetropiei, când există, bifocali, consiliere psihologică; dacă nu cedează, toxina botulinică injectată în mm DI sau tratament chirurgical.