Paralizia de nerv VI

Este cea mai frecventa paralizie dobandita de nerv oculomotor. Datorita traseului lung, sinuos al nervului oculomotor extern cresterea presiunii intracraniene de orice cauza poate determina afectarea lui.

In functie de varsta, afectiunile implicate cel mai frecvent in producerea acestei paralizii pot varia. De exemplu, la adulti cauzele cel mai des intalnite sunt reprezentate de hipertensiune, diabet, ateroscleroza si mai rar traumatisme in timp ce la copil pe primul loc se situeaza traumatismele urmate de neoplazii si hidrocefalie.

Clinic se prezinta ca o paralizie a muschiului drept extern, cu esotropie, deficit de abductie si diplopie orizontala. Ocazional, poate fi prezenta o deviatie verticala de cel mult 5 DP. Existenta unei deviatii verticale mai mari este un indicator al asocierii unei paralizii de nerv IV. Simptomul care determina prezentarea de urgenta la consult oftalmologic este diplopia instalata brusc ce determina aparitia unei pozitii compensatoare a capului (capul intors spre ochiul cu paralizia).

Masurarea deviatiei oculare se face in pozitie primara, in pozitie compensatoare si in privirea laterala, in timp ce pacientul fixeaza cu ochiul sanatos. Incomitenta orizontala este o trasatura caracteristica a esotropiei din paralizia de nerv VI, esotropia fiind mai mare in campul de actiune al muschiului paralizat.

Diferentierea parezei (cu functionare partiala a muschiului drept extern) de paralizie se face prin observarea abductiei, testul ductiilor fortate, analiza velocitatii sacadice. Limitarea abductiei a fost standardizata astfel:

• 0= abductie normala;
• 1= reducere usoara (75 % din abductia normala);
• 2= poate face versia pana la mijlocul distantei dintre linia de mijloc si versia completa (50 % din abductia normala);
• 3= ochiul depaseste linia de mijloc (25% din abductia normala);
• 4= nici o miscare dincolo de linia mediana.

Urmarirea pacientilor include o evaluare completa a factorilor de risc (diabet, hipertensiune, ateroscleroza, arterita cu celule gigante), examen neurologic completat de CT, RMN sau punctie lombara si examene de laborator ce includ hemoleucograma, teste tiroidiene, anticorpi antinucleari, VDRL, etc.

Diagnosticul diferential se face cu alte esotropii congenitale (esotropia infantila esentiala, sindrom Duane, fibroza congenitala) sau dobandite (oftalmopatia tiroidiana, miopia mare, miastenia gravis sau postchirurgical).

Tratamentul medical este indicat minim 6 luni in paraliziile recente, timp in care se evalueaza continuu marimea esotropiei si nivelul acuitatii vizuale. El consta in ocluzia ochiului afectat pentru disparitia diplopiei sau alternant pentru a evita instalarea ambliopiei la copil. Pentru deviatii mici se pot folosi prisme Fresnel ce se adauga pe lentila ochelarilor. Injectarea de toxina botulinica in muschiul antagonist previne contractura acestuia si creeaza o arie de vedere binoculara in perioada de urmarire. Multi pacienti pot prezenta remisiuni spontane in special daca paralizia este cauzata de diabet. Folosirea toxinei botulinice scade riscul de ischemie anterioara postoperator prin reducerea numarului de muschi extraoculari operati sau poate fi tratament unic in 25-30% din cazuri (pareze cu recuperarea functiei muschiului drept extern).

Tratamentul chirurgical este indicat la minim 6 luni de la debut. Scopul tratamentului este de a crea o arie de vedere binoculara centrata la nivelul pozitiei primare.

Strategia chirurgicala difera in functie de gradul de deficit. Daca exista un grad de functionare a muschiului drept extern, interventia indicata este de recesie - rezectie, care poate fi combinata cu recesia muschiului drept intern contralateral daca deviatia este mai mare de 40 DP. In paralizii interventia de electie este reprezentata de transpozitia muschiului drept superior si a muschiului drept inferior la nivelul insertiei muschiului drept extern asociata cu injectarea de toxina botulinica sau cu recesia muschiului drept intern ipsilateral. Transpozitia de tendon intreg a muschilor verticali creste riscul de ischemie anterioara mai ales la persoanele in varsta sau cu patologii vasculare preexistente, de aceea in anumite situatii este preferata transpozitia partiala.

In concluzie, abordarea corecta a tratamentului necesita diferentierea exacta a parezei de paralizie. Rezectia muschiului drept extern in paralizii trebuie evitata pentru ca creste riscul de ischemie anterioara la pacientii la care, ulterior este necesar transferul muscular. Este de asemenea, foarte importanta identificarea pacientilor cu risc crescut de ischemie anterioara la care injectarea de toxina botulinica poate inlocui recesia muschiului drept intern iar transpozitia partiala este preferata in locul celei de tendon intreg.